Bevezetés

Az epekőbetegség és az epeanyagcsere zavara számos olyan metabolikus folyamatot eredményez, amely a bélflórára negatív hatással van.

Az epekövek műtét nélküli eliminálásának ötlete a huszadik század első felére vezethető vissza, 1937-ben sikerült az első kőoldás. Ám azok a vágyak, amelyek e betegség radikális megszüntetését tűzték ki célul, máig sem teljesültek. A műtéti és endoszkópos technika fejlődése, az egyre rövidülő kórházi ápolás, majd a többségében egy életen át tartó tünetmentesség a hosszadalmas gyógyszeres kezelésnek sikeres konkurenciája lett. Egyes eljárások még tartják magukat (orális kőoldás, extracorporális lökéshullám-kezelés (ESWL), míg mások (direkt kőoldás) be sem kerültek a rutin eljárások közé.

Az epekövek 80%-a koleszterinkő, amelyek chenodesoxycholsavval (CDCA), és a később szintetizált ursodesoxycholsavval (UDCA) oldhatók, mely utóbbi készítménynek jóval kevesebb a mellékhatása. A koleszterin szintézis enzimszinten való gátlása, a bélben való koleszterinfelszívódás csökkentése illetve a máj koleszterin kiválasztásának redukálása bizonyítható hatása e készítményeknek (6,9).

Az orális epekőoldás

Az orális epekőoldás alapvető feltételei: koleszterinkő (amely nem ad pozitív rtg árnyékot), 15 mm-nél kisebb méret, kontraháló epehólyag és átjárható epeutak. Mivel kőanalízis nem végezhető, a rtg negatív kövek 10-12%-a is pigmentkő lehet. Értelemszerűen nem adható UDCA akut cholecystitisben, epeúti kövesség, terhesség, fekélybetegség, előrehaladott májbetegség esetén. Nem szedhető egyidejüleg fibrát, ösztrogén-, alumínium és cholestyramin tartalmú gyógyszerkészítmény sem. A kezelés mellékhatásai lehetnek: 5-10%-ban hasmenés, 15%-ban transzamináz enzimszint emelkedés, 15%-ban LDL koleszterin szint növekedés. A megkisebbedett kövek beszorulhatnak a ductus cysticusba, illetve görcsöket okozhatnak 10-15%-ban, amelynek műtét lehet a megoldása. A kövek mésztartalma fokozódhat a kezelés során. A kétfajta epesavkészítmény kombinálható és egy dózisban este célszerű bevenni. Az epekövekben fellépő meszesedés 10%-ban fordul elő, amely szintén akadályozza a kő oldódását.

Az epekőoldásra ideális a fiatal, vagy középkorú, sovány nőbeteg, akinél panaszt okozó kicsiny, mozgó kövek találhatók. Az összes ellenjavallatot figyelembe véve az epeköves betegek 15-20%-a alkalmas csak e kezelésre. Ideális jelölt (akinél 5 mm-nél nem nagyobbak a panaszt okozó kövek) csak 5%-ban található (2). Egy-két évig tarthat a kezelés, tovább nem várható siker. Azonban az 5 mm-nél kisebb koleszterinkövek 80-90%-a eltűnhet. Fontos, hogy a kövek eltűnése után még három hónapig kell folytatni a kezelést. A kezelés után folyamatos ellenőrzés kell, mivel öt év alatt 50%-os kiújulással is lehet számolni. Egyes tanulmányok kis dózisú fentartó epesav-kezelést, sőt NSAID készítményeket is javasoltak (1). Lényeges, hogy kiújulás esetén mielőbb megkezdődjék az ismételt kezelés. Valószínű, hogy a recidiv kő szintén koleszterin-tartalmú, ezért könnyen oldható. Gyermekek kezelésére folyékony UDCA készítmény is létezik, bár hazánkban nincsen forgalomban.

Mi a kivizsgálási standard a betegek kiválasztásakor? A rtg negativitást és az epehólyag funkciójának megítélését orális choloecystográfiával vizsgálták. E metodika azonban az ultrahang vizsgálati módszer fejlődésével, a felbontás javulásával kiszorult a diagnosztikából. Az intravénás kolecisztográfiát mellékhatásai miatt sem végzik manapság. A nativ epetáji rtg felvétel a meszesedés kimutatásában nem eléggé érzékeny módszer. A CT vizsgálat költséges, ezért epekövek megítélésére nem rutin eljárás. Maradt az ultrahang módszer, amelynek során az epehólyag összehúzódása és a kövek mérete jól megítélhető. A 10-20%-ban nem reagáló kövek közé tartoznak a pigment- és mésztartalmúak.

Extracorporális lökéshullám kezelés (ESWL)

Az ESWL kezelés a vesekőzúzás igen jó eredményeit próbálta reprodukálni – kisebb sikerrel. 20 év telt el az első tapasztalatok óta, így az indikációk és kontraindikációk kikristályosodtak. 20 mm-nél kisebb, negativ rtg-árnyékot adó szoliter kő ideális a beavatkozásra. Multiplex vagy nagyobb méretű kövek esetén 50% alattiak az eredmények. Csak panaszt okozó kövek esetén, funkcionáló epehólyag, átjárható epeutak, koleszterinkövek (4-nél kevesebb) fennállásakor indikált a vizsgálat. 5 mm-nél kisebb köveknél orális kőoldás javasolt. Meghatározták több kő esetén is az összátmérő (3 cm) és az összvolumen (15 cm3) maximális mértékét. A köveket a nagy energiájú fokuszált lökéshullámok fragmentálják, így a keletkezett törmelékek kiürülnek a ductus cysticuson keresztül. Ahhoz, hogy 3 mm-nél kisebb fragmentumok keletkezzenek, 1000-10 000 fokuszált lökéshullám, 2-5 kezelés kell ennek eléréséhez. A per os epekőoldás kontraindikációi itt is érvényesek, de még pacemaker, aortaaneurysma, hasi cysták, pancreatitis is kizáró tényezők.

Mellékhatások általában enyhék és átmenetiek: haematuria, petechiák, enyhe pancreatitis, cholecystitis, obstructios icterus 2-10%-ban, epegörcs 20-40%-ban fordul elő. Subcapsuláris haematoma súlyos, de ritka szövődmény. Nehezebb az epekövek célzása (ultrahang, ritkábban röntgen ellenőrzés alatt) túlsúlyos betegekben. 5-10%-ban kerül sor mégis műtétre. Teljes köoldás különféle tanulmányok szerint egy év múlva 50-70%-ban sikeres. Az ötéves recidiva 30-50%-os. Epeúti köveknél, ahol az endoszkópos kőeltávolítás sikertelen volt, ESWL végezhető 70% körüli eredményességgel. A vizsgálatot EST-vel is kombinálják, így az eredmény 80-90%-os is lehet. A kezelés letalitása 0-3,6%-os. Feltétlenül szükséges az antibiotikus profilaxis, mivel septicus cholangitis kialakulhat. A beavatkozás után UDCA kezelés javallott 3-9 hónapig a fragmentumok további oldására. A kezelés után fennmaradó apró kövek oldását az egészségbiztosító is 90%-os támogatásban részesíti. Az intrahepatikus kövek ESWL kezelése ritka, de igen fontos beavatkozás, amellyel megelőzhető a májresectio.

Direkt kőoldás

A direkt kőoldás módszere idestova 20 éve indult el a világban, de jelentős esetszámot nem ért el. A methyl-tert-buthyl-ether (MTBE) bejuttatható az epehólyagba a ductus cysticus retrográd kanülálása útján nasobiliáris drainnel, vagy transhepaticus epehólyag punctioval és drainage-al. A beavatkozás több órát vesz igénybe, rtg kontroll mellett kell a folyadékot öbliteni,majd újra tölteni a kövek teljes feloldásáig. Ritkábban használták epeúti kövek oldására is. Kombinálható ESWL-el is és a direkt oldást is orális epesavkezelés követi 3-6 hónapig. Az eljárás elterjedését nem csak a technikai nehézségek, hanem a hatóanyag okozta mellékhatások, szövődmények is gátolták. Toxicus jelenségek (somnolentia, stupor) léphetnek fel, hányinger, hányás, hasi görcs nem ritka. Intravascularis bejutás haemolysist okozhat, az epehólygban gyakran steril gyulladás lép fel. A szúrcsatornán át epecsorgás lehetséges, mely miatt a drain kivétele előtt szövetragasztót juttatnak a szúrcsatornába. Csak koleszterin kő esetén alkalmazható, pigment kövekre, vagy meszes képletekre hatástalan. A pigment kövek oldását glicero-monoacet és etilén-diamin tetraecetsav (EDTA) és detergens epesavak kombinációjával végzik, 70-80%-os eredménnyel. A monooctanoin igen gyakori mellékhatása a hányinger, hasmenés, hasi görcs, míg az EDTA adása után is 60-70%-ban jelentkezik diarrhoea.

A bélflóra és az epesavanyagcsere kapcsolata

Az epesavak normális esetben a terminális ileumtól kezdve – ahol felszívódásuk a legnagyobb mértékben történik – nem gyakorolnak káros hatást a normális bélflórára. Azonban epebetegségekben az epesavak ürlése rendszertelenné válhat, hasmenéses tünetek is felléphetnek. A gasztrointesztinális traktus mikroflórája károsodik. Toxikus, mutagén és carcinoid anyagok is képződhetnek (7). Kimutatták, hogy a vastagbélcarcinoma kialakulásában is szerepet játszik az epesavanyagcsere (11). Epekőbetegségben megnő a carcinoma rizikó, mivel az epesav-koleszterol bakteriális metabolizmusa megváltozik. A probiotikumok – tehát azok a mikrobiológiai táplálékkiegészítők, melyek a bél bakteriális egyensúlyát helyreállítják – kedvező változást hoznak. A mikroorganizmusok okozta immunmoduláció során csökken a kedvezőtlen metabolitok szintje és megszünnek a kellemetlen szomatikus tünetek is: hasmenés, hasi puffadás, hasi diszkomfort (4, 5,10). A baktériumflóra megváltozásának kimutatása a legegyszerűbben az indirekt H2 kilégzéses teszt elvégzésével történhet. Kóros esetben probiotikumok szedésével hamarosan korrigálhatjuk a bélflóra patológiás eltéréseit (3,8).

Összefoglalás

Az epekőbetegség nem műtéti megoldása az esetek kisebb részében sikeres. A megváltozott epesavanyagcsere ésa bélflóra károsodása mindenképen szükségessé teszi a panasszal járó epekövek eltávolítását.

Az epekővek nem operatív oldása során alapvető a megfelelő indikáció és betegkiválasztás, valamint a kontraindikációk figyelembevétele. A kövek kezelés elötti pontos klasszifikációja – a veseköveknél ez gyakran lehetséges – nem végezhető el. A szóbajövő képalkotó vizsgálatok közül alapvető az ultrahang vizsgálat. A kontrasztanyagos vizsgálatok kiszorultak a diagnosztikából. A nativ rtg sokszor nem informatív, a hasi CT és MR vizsgálatok költségesek. Az orális epesav kezelés önmagában a kövek 10%-ában hatásos, ESWL után fenntartó kezelésként csökkenti a recidivát. A direkt kőoldás során alkalmazott készítmények mellékhatásaik miatt nem terjedtek el. A laparoscopos cholecystectomia a panaszokat okozó cholecystolithiasis alapvető megoldásává vált. Az esetek 10-20%-ában jön szóba alternativ megoldás, ha nagy a műtéti rizikó, vagy a beteg elutasítja a műtétet.

A bélflóra epesavanyagcsere okozta patológiás elváltozásai rendezhetők probiotikumok adásával.

Irodalom

1. Bellows CF, Berger DH, Crass RA: Management of gallstones Am Fam Physician 2005, 72: 637-642
2. Colecchia A et al.: Is it possible to predict the clinical course of gallstone disease? Usefulness of gallbladder motility evaluation in clinical setting Am J Gastroent 2006, 101 (11): 2576-2581
3. Drisko, J.A.: Giles, CK, Bischoff, BJ: Probiotics of health maintenance and disease prevention . Alternative Med Rev 2003, 8, 2-5
4. Demeter P.: Probiotikumok alkalmazási lehetőségei emésztőszervi betegségekben. LAM 2006, 16(1), 41-47
5. Figler M., Rab R.: Pro- és prebiotikumok a gasztrointesztinális rendszerben. Táplálkozástudomány, 2004 internet (www.taplalkozastudománymarketing.hu)
6. Guarino MP et al: Short term ursodeoxycholic acid treatment improves gallbladder bile turnover in gallstone patients: a randomized trial Neurogastroenterology and Motility 2005, 17 (5): 680685
7. Hofmann, AF, Eckmann, L.: How bile acids confer gut mucosal protection against bacteria? Proceedings of the National of Scientes of the US 2006, 21 (3), 4333-4334
8. Lakatos G., Tulassay Zs.: Probiotikumok emésztőszervi betegségekben. Orv. Hetil. 2009, 150 (19): 883-894
9. Petroni ML et al.: Ursodeoxycholic acid alone or with chenodeoxycholic acid for dissolution of cholesterol gallstones: a randomized multicentre trial. The British-Italian Gallstone Study group. Aliment Pharmacol Ther 2001, 15:123-128
10. Szamosi T.: Mikor és hogyan kezeljük a vékonybél baktériális túlburjánzását? Családorvosi Fórum, 2005, 6, 18-21
11. Wollowski, I., Rechkemmer, G., Pool-Zobel, BL.: Protective role of probiotics and prebiotics in colon cancer. Am J Clin Nutrition, 2001, 73 (2):451S-455S

Dr. Székely György
Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház
I. Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztály